甲状腺医学书籍推荐（甲状腺相关书籍）

桥本氏甲状腺炎的自救康复之路

4年前参加单位每年的体检中查出甲状腺有结节，当时也不懂，一听有结节就很担心，于是喊我妈陪我一起到另一家三甲医院自费又查了一个甲状腺功能7项，其他几项都是正常的，其中甲状腺过氧化物酶抗体90.，正常值应该是9,超10倍了，当时有点害怕，拿着单子给医生看了一眼说是桥本氏甲状腺炎，这个病治不了，免疫系统在攻击你的甲状腺，慢慢的甲状腺功能会衰退，变成甲减，直到甲状腺功能基本丧失，吃优甲乐补充甲状腺激素就行了，至于患病原因，目前医学上都无法解释，没有药，治不了，不要吃紫菜、海带，要吃无碘盐。。。

4年前我才26岁啊，年纪轻轻还没有结婚，还没有自己的小孩，就得了不治之症，感觉命运如此不公平，内心很绝望，平复自己情绪的同时还要安慰身边的母亲。不甘心的我陆续去了甲状腺专科医院、华西医院，但得到的结果都出奇的一致“治不了，没有药，现在还不算严重，抓紧结婚要孩子”。医生朋友也劝我说：“有些人会甲减，有些也不会，连甲状腺癌都不算癌症了，怕什么，不要有心理负担”，既然治不了，那就及时行乐吧，继续该怎么生活就怎么生活。

2017年，发现自己严重脱发、焦虑易怒、夜间盗汗（有时候起床发现整个枕头都是湿透了）经常牙痛拉肚子、睡眠不好、经常半夜牙痛得厉害睡不着爬起来静坐到天亮，当时以为只是单纯的肠胃不好，吃了肠胃药还是拉肚子，没有任何好转，直到一个朋友得了肝癌去美国治疗了半年回国后我去看他，跟他提了一下我有桥本，他跟我说当时去华西医生说他的肝癌治不了，只能换肝，最多活半年，没有办法才去的美国治疗，免疫疗法，现在身体状况还算良好，也许国内没有办法治疗的病在美国能治呢？他帮我联系了美国那边的功能医学医生，问了一些我的身体症状，也问了一些我的日常生活饮食习惯，提出我平时不爱吃肉、喜欢面食、牛奶、豆浆、坚果类，这些都是易致敏食物，伤害肠道导致肠漏发生，建议我通过食疗的方法进行恢复性治疗，并推荐我看《Hashimotos Thyroiditis  Root Cause 》(翻译：《桥本甲状腺炎的病因》）、《Hashimotos Protocol》(翻译：《桥本甲状腺炎的治疗方案》），书的作者是一名叫Lsabella Wenz 的药剂师，她通过食疗＋营养素补给的方法，使困扰了十几年的桥本症状有了极大的缓解，并通过大量桥本病人样本对比治疗证明了避免麸质＋营养素补给可以减轻桥本症状，降低抗体甚至完全恢复甲状腺功能。

每天一有时间就看书，慢慢的了解到我的严重脱发、焦虑易怒、夜间盗汗、经常牙痛、拉肚子、睡眠不好其实都是桥本越来越严重的症状，真的再也不想半夜牙痛睡不着觉失眠一整晚第二天还要早起上班、不想隔三差五的拉肚子变得越来越消瘦，反正这病说是治不了，死马当活马医，试一试吧，于是开始了无麸质饮食，补充书中提到的营养素补剂。我真的是和大多数女生一样，非常的喜欢喝奶茶、吃甜食、各种面包、糕点面条、饺子，不吃这些对我来说真的太难了，而且作为中国人，完全避免小麦制品是很难的，日常调味用的醋、酱油、豆瓣酱等等都是含有麸质的，但日益严重的症状让我没有时间再犹豫了，于是开始了漫长的无麸质食疗之路，这里要感谢我的母亲，要单独考虑我的饮食，也一直监督我鼓励我。

经过半年的食疗和营养素补给，TPO-Ab抗体降到了40左右，降了一半多，夜间盗汗没有了，牙痛变少了，不再拉肚子，睡眠也比之前好了，看来死马当活马医，置之死地而后生还是试对了，看到身边的朋友被桥本困扰，我将自己的实践经验分享给他们，也都取得了很明显的效果，前段时间看到贴吧里还是有很多朋友得了桥本，于是想把自己的经历写下来分享给更多被桥本困扰的人。后面我还会继续更新关于桥本氏甲状腺炎治疗的细节，希望可以和大家一起讨论学习，一起分享，感恩

甲状腺结节，中医是如何治疗的？临床医案2则

甲状腺结节在中医学中可以归属于“瘿”病的范畴，有关瘿病的记载，可追溯到战国时期。如《庄子·德充符》即有“瘿”的病名。《神农本草经》认为“海藻”可“主瘿瘤结气”。瘿病分类包括“瘿气”“瘿囊”“瘿瘤”“石瘿”“瘿痈”等。而甲状腺结节对应“瘿瘤”，是气郁、痰阻、血瘀互结于颈前喉结部位所致的，以颈前肿大或结而成块为主要表现的病症总称。

针对甲状腺结节的治疗，临床上采用较多的方法有内服疏肝解郁，活血化瘀的中药，还有外敷的散结消肿，祛瘀消结的中药膏，局部治疗，临床效果也是肯定的。

中医认为人体是一个有机整体

在结构上不可分离，功能上相互联系，病理上相互影响，并以五脏为中心，依靠经络之间的密切联络而实现。整体观念贯穿于中医学的生理、病理、诊疗及预后等各方面。

清代名医徐灵胎在《医学源流论》中指出：“……汤药不足尽病，用膏药贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力，此至妙之法。”

穴位贴敷的作用

穴位贴敷给药是中医外治法的一种，其通过在特定穴位给药，起到疏通经络气血，调理脏腑阴阳，从而达到防病治病的作用。

《灵枢·海论》篇云: “夫十二经脉者，内属于府藏，外络于支（枝）节。”穴位贴敷疗法以此为基本指导，通过相关穴位刺激和药物吸收，达到治疗作用。穴位贴敷的双重作用，主要分为两个方面，一是通过刺激特定穴位，激发经气，起到疏通经络、调节气血阴阳的作用，二可通过贴敷药物，经皮毛腠理吸收，达到对全身或局部的药理作用。

瘿瘤的发生与体质因素及情志失调有关，是气、痰、瘀互结所致。

其发病病机与肝、脾两脏关系密切。临床上甲状腺结节患者多为精神压力大，焦虑易怒，长期情志不畅致肝气郁结，疏泄失常，影响人体气血运行，且与瘀血互为影响；情志不畅，肝失条达，同样可以影响人体津液的运行，聚湿为痰，痰瘀互结壅于颈前。

正如《济生方·瘿瘤论治》中记载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉。”表明情志因素是瘿病的重要致病因素。又如《黄帝内经·灵枢·经脉第十》曰：“肝足厥阴之脉……挟胃，属肝，络胆……循喉咙之后，上入颃颡。”充分说明肝与甲状腺的关系密切，从肝论治甲状腺疾病的重要性。

瘿瘤的发生首先责之于肝

但正如“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”所说，肝郁失于调达，横逆犯脾，而致脾失健运，水液代谢失常，蕴化为痰，痰气交阻，壅滞脉络，痰郁成形而成结块。

由于瘿瘤之病的治疗疗程较长，正如《杂病源流犀烛·瘿瘤》所说“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症”，所以治疗此病，首先病程较长，短则数月，长则年余，过长的治疗疗程，内服药物患者多不易坚持，外用药物易于坚持用药，从而达到较好的疗效。其次，由于瘿瘤之病，病位不在皮肤毛发，而是深入血肉筋脉，非峻猛之破血散结之药不可疗。

而此类药物，长期服用多对脾胃有损伤，加之瘿瘤患者本身脾失健运者多见，长期服用此类药物，会加重脾胃负担，反不利于疾病康复，故穴位贴敷较适合本病患者治疗。再次，穴位贴敷有穴位和药物的双重作用。所以在临床上，对于那些脾胃不好的患者，首选的方法就是中药外敷。

外敷中药里使用配方最多的有几味，莪术、姜黄、急性子、天葵子、木鳖子、白芷这六味药组方而成。

莪术是君药，在宋代《本草图经》中就已经记载莪术为“医家治集聚诸气，为最要之药”。姜黄和急性子为臣药，姜黄入脾行气破瘀，急性子治诸恶疮，软坚消肿。此二味药加强莪术之效，且疗其兼症。天葵子和木鳖子，不仅消除君臣三味的峻烈之性，并且可以起到消肿散结、破血祛瘀的功效。而白芷芳香上达为阳明经引经之药，同时入足厥阴肝经，可以率领众药通达表里，运行上下。

贴敷所选穴位：①水突穴，在喉结两旁，有通利降逆的作用，主治咽喉肿痛、瘿瘤、瘰疬。②天鼎穴，在水突穴外侧，有调和水火之意，亦有通畅之效，主治功用同水突穴。此两穴在药物的作用下，加强了通经络散结节的作用。同时贴敷部位在甲状腺局部，药物可以透过皮肤，直接作用于甲状腺腺体及结节，起到破瘀散结的作用。

临床医案记录一

程某，女，53岁，2019年10月就诊。患者2年前体检时发现甲状腺多发结节，右侧叶最大实性结节1.5mm 0.9mm（4a级），在当地医院穿刺检查，提示结节为良性，在当地中医院口服中药汤剂2月，复查结节稍有减小，自行停药。今年自觉颈部肿胀不适，复查彩超提示结节变大，到医院寻求外治疗法。患者平素性急易怒，口干口苦，易生口疮，五心烦热，偶有反酸，易腹胀，眠差易醒，大便黏滞不畅，小便可。舌质紫红，苔黄腻。证属肝郁脾虚，湿热内蕴。治宜疏肝健脾，清热化湿。给散结膏贴敷双侧水突、天鼎穴，同时配以大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。三个月后，症状均有所缓解。

临床医案记录二

韩某，男25岁，2019年6月来诊。患者半年前体检发现甲状腺体积增大并弥漫性病变，甲状腺右叶囊实性结节1.9mm 1.0mm，诊断为桥本氏甲状腺炎伴结节，患者颈部饱满，平素性格内向，易生闷气，畏寒肢冷，口干口苦，多梦，易腹胀，大便2~3天/次，便干，小便可。舌淡白胖大，边有齿痕，苔白腻。证属肝胃不和，脾虚湿盛。治宜疏肝和胃，健脾祛湿。给予散结乳癖膏贴敷双侧水突、天鼎穴，同时配以逍遥散加六君子汤加减。三个月后，患者颈部变细，复查彩超：甲状腺大小正常，实质回声增粗、分布不均匀，其内未见明显异常回声。

感谢大家关注@内分泌科吕主任 大家有问题可以评论区留言交流！

神经内科脑洞之12：甲状腺相关性眼病

有一天，病房里来了这样一位56岁男病人，西安本地人，门诊诊断：“复视原因待查，高血压病，糖尿病”。最近我收了好几个复视病人，对复视很感兴趣，去看病人的时候，护士正在给他做入院评估，于是我先把病人的资料拿到办公室。

资料还没有看，我先冥想一会儿。

一个56岁的男病人，为什么会出现复视呢？一个复视的病人，可顺着肌肉→神经肌肉接头→核下神经→核→核上性进行分析，则从定位方面考虑，病因可以是：

肌肉疾病：眼外肌本身的病变如肌炎等；

神经-肌肉接头：重症肌无力等；

眼动神经（动眼、滑车、外展神经）：血管性（糖尿病）等；

眼动神经核及核上性：血管性（脑梗死）等；

定性方面，先奉上我钟爱的歌诀~

        肿瘤、炎性、血管病；

        外伤、代谢、和变性；

        感染、遗传、中毒明。

其中有些定性（如肿瘤、血管病）需要借助辅助检查判断，但是有些方面就要在问病史的时候专门去问病人，如是否饮酒（好酒之人若出现Wernicke脑病可有眼外肌麻痹，此病人是西安人，中老年男性，说不定应酬挺多）、有无甲状腺疾病（会出现眼外肌症状）、有无头部外伤（滑车神经可单独受损）、有无面瘫（周围神经病中的MFS可有眼外肌麻痹）、有无肢体麻木无力（脑血管病、周围神经病），有无意识障碍、共济失调（Wernicke脑病），等等。发病的缓急对判断疾病的定性帮助很大，不过这个方面在采集病史时自然就会问到，此处不详述。

这时我拿出了患者给我的资料，是外院做的眼眶CT和头颅核磁共振，先看一看眼眶CT：

我去，左眼下直肌怎么比右眼粗这么多，这是啥情况？赶紧看看矢状位：

看来的确是左侧下直肌有问题。我又看了看头颅核磁共振，头颅MRI和MRA都还可以，不像是血管病引起来的。

我想起之前一个重症肌无力病人查出甲亢，当时内分泌科医生来会诊的时候，我问：甲亢可以出现这种眼睑下垂吗？她说：甲亢导致的眼病一般是眼睑挛缩，或者表现为眼外肌粗大。

眼外肌会粗大，这个病人不就是吗？病人入院时只带来了片子，其他的资料（包括影像学报告、病历）都没带，看来问病史的时候要好好问问甲状腺的问题。

于是我又去病房采集了病史：

男性患者，56岁，主因间断视物成双4月入院。

4月前无明显诱因逐渐出现间断视物成双，光线刺眼或晨起后症状明显，光线较暗或休息后症状好转，无晨轻暮重、上睑下垂，无眼痛、头痛，无肢体麻木无力等，但上述症状仍然逐渐加重，曾经至外院就诊，自诉甲功正常，具体诊断患者说不清，治疗效果不佳，故来我院就诊。

接着我给病人进行了查体：双眼睑无下垂，左眼上视不到位，双眼向前平视、向左、向右、向上、左上、右上等方向均有视物成双（虚像位于实像右上方），右侧眼球各方向活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射均灵敏，余无明显阳性体征。

根据患者复视的虚像、实像位置关系，我复习了红玻璃试验：

查体符合左眼上直肌麻痹。

咦，左眼上直肌？可是眼眶CT提示是左眼下直肌有问题呀？我一时摸不着头脑。

这时，我的同事少宁提醒我：会不会是下直肌的病变导致眼球上视不到位？

对呀，没错！一般来说，我们在神经科遇到的眼肌麻痹，都是哪条眼肌麻痹，眼球就在哪个方向运动不到位，这种惯性思维套住了我。但是！如果左眼下直肌出现病变导致功能异常，比如它的长度固定、无法拉长，一样可以导致左眼上视不到位。

可是，如果是甲状腺相关眼病，为什么会这种情况呢？

第二天早上教授查房，一眼就看出患者的左侧眼球突出：

我再仔细一看，左眼真的有点突出！教授见多识广，这个体征我没有看出来，还是自己见的病人太少了，以后要加强眼力的锻炼，争取做到“一眼识别”。

这时病人又拿来了一些外院就诊资料，具体如下：甲功：仅甲状腺过氧化物酶抗体升高（125.2IU/ml），余甲功正常；眼科检查：左眼框压+，上转受限+，双眼上睑退缩+，伴复视，眼底未见异常；眼眶CT：1.右侧基底节区腔梗；2.左眼球前突，下直肌增粗，Grave's眼病不除外，请结合临床。这时再看看外院的门诊病历，原来之前诊断考虑过“甲状腺相关性眼病，限制性斜视”。

患者入院后复查了甲功十项（仅有甲状腺过氧化物酶抗体升高，结果为336.1U/ml（0-78）），完善甲状腺超声、海绵窦及眼眶MR平扫+增强等检查，排除了我们神经内科相关疾病，依然考虑为“甲状腺相关性眼病”可能性大，完善检查后尽快安排病人出了院，建议眼科、内分泌科进一步就诊。

回家我查了查甲状腺相关性眼病的资料，贴在这里，和大家共同学习， 以下图片可能引起不适，非医者请慎入 ！！！

甲状腺相关性眼病（thyriod-associated ophthamopathy, TAO）是由多种自身免疫性甲状腺疾病引起的眼部损害。根据本病的病因和临床发现，甲状腺相关性眼病曾有多种命名，如Graves眼眶病、浸润性眼病、内分泌性突眼、恶性眼球突出、甲状腺眼病、Graves眼病等。而眼科学者为了强调本病与甲状腺功能的关系，又将甲亢伴有眼病的称为Graves眼病型，将甲状腺功能检测正常而仅有眼病的患者称为眼型Graves病。1991年，Wall和Weetman提出Graves眼病应称为甲状腺相关性眼病，因有较多研究表明，本病可发生于不同甲状腺功能状态的患者中，包括甲亢和亚临床甲亢（如Graves病）、甲减（如桥本甲状腺炎）及甲状腺功能正常者，后者在眼病随诊过程中可出现甲状腺功能的异常。

目前认为TAO是一种自身免疫性疾病，绝大多数TAO患者伴有明确的自身免疫性甲状腺疾病，引起TAO的特异性抗原目前仍未确定，但逐渐增加的证据表明在眶周的前脂肪细胞或成纤维细胞上游TSH受体（TSHR）的表达。某些甲状腺功能正常的TAO患者，常规检查血清中可无任何一种甲状腺自身抗体存在，但在随访过程中可出现与自身免疫相关的甲状腺疾病。

TAO有三种主要的病理变化：①眼球后间隙中脂肪组织和结缔组织水肿、浸润、体积增大；②眼外肌肌炎，表现为淋巴细胞浸润、肌纤维水肿、断裂、坏死、眼外肌体积增大；③球后组织体积和眼外肌体积增大使眼球向前移位，眼球突出。后者是缓冲球后压力增加的一种适应性变化，但其缓冲能力又受眼外肌和眼眶的限制。眼睑肌和眼外肌的增大及纤维化使眼肌自身活动存在障碍，引起眼睑挛缩和复视。眼睑挛缩和眼球突出共存，最终压迫视神经引起视神经病变。眼眶局部炎症及眶部引流障碍，引起球结膜水肿和眶周水肿。

TAO的症状主要有：畏光、流泪、异物感、眼痛、复视、视物模糊、视力下降、失明等。TAO眼部体征在不同患者或同一患者的双眼可表现不一，大多双眼受累，也可单眼受累，主要体征如下：

①眼睑位置异常： 是TAO最早出现的主要体征之一。

（1）上睑挛缩伴下落迟缓：当上睑缘在角膜缘处或上方为上睑挛缩。正常人向下看时，上睑随之下移，而TAO患者向下看时，退缩的上睑不能随眼球下转而下移/下落缓慢，因此眼向下看时睑裂也变大，原因是Müller肌和提上睑肌受累产生下落功能差。二者同时存在时，对TAO才有诊断意义。

（2）下睑挛缩：下睑缘在角膜下缘1-2mm时为下睑挛缩，其可反映眼球的突出程度。

（3）凝视：上眼睑病变或肿胀影响眼轮匝肌关闭眼睑的作用，故患者瞬目反射减少，呈凝视状态，这也是一种较为特别的体征，在甲状腺相关眼病患者也经常见到。

（4）亦有急性上睑退缩的病例，可能由于交感神经受刺激，或循环的儿茶酚胺增多加重其严重性所致。

②眼部软组织受累： TAO患者的眼部软组织遭受炎性细胞浸润时，其血管充血扩张、通透性增加、组织间液体增多；但主要是组织间隙糖胺聚糖类物质沉积明显增加，组织中吸收了大量水分。这两种因素加在一起，使眼险、结膜充血变红，眼脸、结膜、泪腺、眼眶软组织肿胀。

③角膜受累： 是TAO的常见并发症，可分为浅层点状角膜炎、上角膜缘角膜结膜炎、暴露性角膜炎或角膜溃疡，其中最严重的是角膜溃疡伴继发感染。

④眼压升高： 我国正常人眼压为10~21mnHg，眼压升高指眼压测值大于21mmHg。24%的TAO患者有眼压升高，大多数高于22mmhg但低于30mmhg。TAO发生眼压升高主要有两方面的因素：

（1）水肿增粗的眼外肌对眼球壁可产生直接压迫，而当发生限制性眼肌病变时，眼球在向眼肌运动受限的对侧转动时又可加重其对眼球壁的压迫。一些学者认为，若TAO患者眼球向下或向上凝视时眼压上升4mmhg即提示存在限制性眼肌病变。因此应注意观察不同注视野眼压的变化。

（2）眼肌及眼眶内结缔组织肥大、水肿，致使眶压增加。眶压增加到一定程度可导致上巩膜静脉压升高，使房水流出阻力增加而致眼压升高。TAO患者的眼压升高有其独特的临床特点，应与原发性青光眼相鉴别。临床上一般不必治疗，但需要密切观察，定期随访眼压的变化，以避免对视功能的损害。

大部分患者经过对TAO的积极治疗（如激素或放疗），眼压可下降。对于眶压升高、眼球高度突出、角膜暴露的高眼压患者，则应先行眶减压术。

⑤眼外肌病（我关注的重点来了！）： 眼外肌的炎性浸润、肿胀、紧缩和瘢痕致眼球活动受限并引起复视，初期阶段为间歇性发作，病变持续进展时成为恒定性复视。其早期症状之一是不能持续长时间阅读，或阅读时视力疲劳和不舒服；另外，患者眼球快速运动有感觉视物模糊的倾向，当水平和垂直运动后再固视时出现暂时视物模糊，这可能是眼外肌的增大导致眼球快速运动和复位的能力减退或不协调。早期临床症状与垂直肌受累有关，早晨和下午眼眶肿胀明显时，患者使用垂直肌易出现症状，睡倒床上阅读需强迫使用垂直肌就发生复视，在病变早期复视出现在白天几个小时，患者能告诉复视出现的小时数。当眼病进展时，患者极度向周边看时有恒定复视，以后复视逐渐向中心飘逸，最后复视角进行性加大，出现持续复视。当病变严重进展时，患者第一感觉眼眶胀满感，后来发生眼球转动时疼痛，病变更严重时全天复视加重。也有一些患者眼外肌病明显，但限制性运动对称，中心区很少有复视，因为眼球运动没有离开轴位（中心位）。严重甲状腺眼外肌病除眼球前突、移位影响患者容貌外，影响更大的是复视，患者看任何一个物体都成双影，造成头疼、眼胀，生活、学习、工作极端困难。影响较次的是双眼集合功能下降，看近或阅读不能持久，持续阅读时患者感眼胀痛、头昏，类似青光眼的临床表现。其可表现为：（1）眼球突出及不全脱位；（2）眶尖拥挤综合征和压迫性视神经病变等。

TAO常有限制性眼外肌病变，又称甲状腺眼外肌病，眼外肌轻度受累者临床不易确定，CT或MRI检查可显示出眼外肌长大。垂直肌受累比水平肌更易受累。下直肌受累最常见，占60%，依次为内直肌50%，上直肌40%和外直肌29%。但眼外肌病变通常为双侧，多条眼外肌增大并不少见。在甲状腺病患者中外斜视不多见。如果出现外斜视，就要考虑是否存在重症肌无力、炎性肌肉变化或者其他肌瘤（如转移瘤或束性病变）。

CT和MRI对眼和眼眶疾病诊断上的作用是相辅相成，互相补充。两种方法均可以准确测量眼外肌的厚度、眼球突出度以及眶内精细解剖结构的变化。MRI成像在显示病变的位置、形态方面与CT相同。MRI能直接三断面成像，对眶内容、视神经及视交叉等软组织的分辨明显优于CT，且病变肌肉的信号根据病变不同时期，信号强度有所不同。但因为MRI对骨质及病灶钙化的显示还不尽如人意，对眼球及眼睑运动所致的伪影还未根本克服，至今MRI还不能根本取代CT。

① CT（轴位及冠状位）特点 ：显示肌腹呈纺锤状扩大，边界清楚，肌腱不增大。TAO临床可根据患者复视、眼球运动受限、眼球移位、眼眶CT扫描证明眼外肌增大者占93%。TAO眼眶CT扫描时不能只作轴位扫描，否则容易将单眼的下直肌增大误认为眶内肿瘤，作冠状扫描后方可得出正确诊断。

这是TAO患者与正常人的眼眶CT对比：

TAO眼外肌肥大CT影像学有如下特征：

①眼外肌肌腹肥大，肌腱不受累：

②眶内脂肪增多、体积增大、眼球前突：

③单独直肌肥大时，轴位影像酷似眶尖肿瘤：

④眶尖处肥大眼外肌压迫视神经，引起视神经病变，视神经增粗：

⑤眶内壁向内移位，呈现“细腰瓶”样改变：

⑥眼上静脉扩张，眶脂肪内点、线状弧形密度增高影：

⑦泪腺肿大：

② MRI特点 ：TAO的临床过程可分为两个阶段，不同阶段对药物治疗的回归不同，许多研究者发现，根据MRI的T2WI的信号强度可评价甲状腺相关眼病的活动度以及推测药物治疗的预后。当病程较短，病变处于活动期时，眼眶组织内淋巴组织浸润刺激成纤维细胞产生亲水性的糖胺聚糖（GAG）大量增加，GAG结合大量水引起组织水肿/体积增加，而增厚的眼外肌中的水含量增加，则引起T1/T2时间延长，T2WI肌肉信号强度增高。随着病程的延长，炎症减轻，组织中水分的减少，眼外肌和眼眶内组织的纤维化，T1WI、T2WI信号强度降低。病程的晚期，肥大的眼外肌和眼眶内组织的纤维化而到静止期时，肥大的肌肉T2WI信号强度不增高或降低。短反转时间反转恢复（STIR）序列能够选择性抑制脂肪高信号，消除后者对眼肌水肿的干扰，从而强化炎性区域，研究表明STIR信号与TAO活动性有关。有研究将MRI检查所见与临床资料结合得出结论：高信号强度比率和正常大小肌肉说明早期病变；高信号强度比率和肌肉肿大表明后期活动性病变；肌肉肥大伴低信号强度比率提示为晚期静止性病变。因此，MRI可以显示眼外肌纤维化的程度，并且与对照比较眼肌的STIR信号强度增高者对肾上腺皮质激素有明显反应。动态增强MRI提示，活动期病人中信号达峰时间明显增大下直肌的强化率、清除率和上直肌的清除率明显高于非活动期病人，与CAS临床活动性评分有良好的相关性，而慢性期和稳定期TAO病人的眼外肌强化较正常人明显下降，推测其原因为微循环受损及纤维结缔组织增生，造成滤过压减低。

①TAO的诊断标准： 1995年 Rartly等综合了各种TAO的诊断标准的特点后，提出了较为全面的TAO诊断标准如下：

（1）眼睑挛缩：原位注视时，上睑缘在角巩膜缘或以上，并合并以下之一：a.甲状腺功能异常或调节异常；b.眼球突出（在正常上限，一般≥20mm）；c.视神经功能障碍（包括视力瞳孔反射、视野或色觉异常，无原因可解释）；d.眼外肌受累（限制性眼肌病变或影像学显示眼外肌肥大）。以上眼部体征可为单眼或双眼，在排除其他原因时可作出诊断；

（2）无眼睑挛缩：诊断TAO必须有甲状腺功能异常或调节异常，并合并有眼球突出或功能障碍，或眼外肌受累之一，并排除其他引起类似体征的原因。

②TAO的鉴别诊断：

（1）眼睑挛缩的鉴别诊断 ： 主要有神经源性、肌源性或机械性原因疾病所致眼睑挛缩，有时需要与神经科、眼科及内科医生共同讨论以明确诊断。

上睑挛缩 主要与神经源性疾病，如中脑疾病、脑积水、Parinaud综合征、第三脑室神经损伤或神经动脉瘤、 Marcus Gunn综合征；使用拟交感神经药物；先天性异常；上脸下垂手术或眼睑重建手术后异常等鉴别。

下脸挛缩 主要与脑神经病变、老年性下眼睑皮肤松弛、外伤性损伤、炎症后病变、先天性异常、眶骨骨折修复后及特发性下眼险挛缩鉴别。

（2）眼球突出的鉴别诊断： 主要与眼眶内和鼻窦的各种肿瘤、感染和非感染性炎症、血管异常、先天性或全身性疾病鉴别，这些疾病均有其自身的特点，可伴有眼球突出或眼肌肥大但无眼睑挛缩，根据病史和体征可鉴别。

（3）眼外肌肥大的鉴别： 主要与颈动脉海绵窦瘘、眼眶肌炎和炎性假瘤、眼眶感染、眼肌本身病变、眶内肿瘤（淋巴瘤、白血病、转移癌、横纹肌肉瘤等）、 Wegener肉芽肿等鉴别。这些疾病可引起眼外肌肥大和眼球突出，但临床有原发病的症状、体征、病理、实验室检查指标和影像学特征，且无眼睑挛缩和迟落等TAO体征，应详细分析病史，仔细体检作出鉴别诊断。

大多数TAO患者（约60%）仅有轻微的、非进展性眼征，其中2/3常有自发性缓解趋势，可不必给予特殊处理，仅15%的TAO患者病情可进一步加剧，需给予必要的治疗。临床上目前一般根据TAO的严重度分级和临床活动性评分来判断TAO是否需要治疗，并选择治疗方法。

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看完了以上这么多，回过头想一想，明白了TAO的原理，就明白了为什么会称之为“限制性斜视”，这个名词实在是太贴切啦！

虽然TAO并不是我们神经内科的疾病，但是作为神经内科的专科医生，我们一定要注意识别该病、排除神经科问题，然后建议患者及时进一步眼科及内分泌科就诊。

推荐几篇文献，有助于眼部体征的鉴别：

1.杜军辉，王雨生. 2010. 重视眼球突出的鉴别诊断. 中国实用眼科杂志. 28(2):105-110

2.姚晓新，李瑞，张小妮. 2002. 突眼的CT诊断与鉴别诊断. 现代医用影像学. 11(2):63-65.

3.潘叶，孙丰源， 宋国祥. 2001. 眼肌肥大的诊断与鉴别诊断. 中国实用眼科杂志. 19(5):452-454.

4.金亚明，王育文，王鹏赟. 2005.眼外肌肥大的影像学诊断意义. 中国实用眼科杂志. 23(11):1238-1242.

参考书目及文献：

1.熊炜主编，《甲状腺相关性眼病：个体化综合诊断治疗》

2.李凤鸣、谢立信主编，《中华眼科学》

3.陈家伦主编，《临床内分泌学》

4.张守信著，《应用神经解剖学》

5.骆永恒，李亚军. 2015. 甲状腺相关眼病活动性的影像评估. 国际医学放射性杂志. 38(3):224-227.

有什么比较好的医学方面的书籍吗？

推荐你选择《医学基础常识》这本书。 作者： 医疗卫生系统招考通用教材编写组 编 出版社： 人民出版社 出版时间： 2009-7-1 字数： 558000 版次： 1 页数： 336 印刷时间： 2009-7-1 开本： 大16开 印次： 1 纸张： 胶版纸 I S B N ： 9787010079233 包装： 平装 所属分类： 图书 医学 基础医学 定价：￥48.00 编辑推荐 国内唯一研究型辅导机构——直击命题核心，医疗卫生事业单位考试权威教材，历年考题深度剖析及精解，命题规律揭秘及应试技巧。 适合：各级医疗卫生系统、医院、疾控中心招考，乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室招考。 内容简介 为加快医疗卫生事业改革与发展，优化医疗卫生机构专业技术人员队伍，提高医务人员整体素质，根据人事部《事业单位公开招聘人员暂行规定》，医疗卫生事业单位新进人员必须经过公开，招聘考试通过后方可录用。医疗卫生系统的招聘工作人员考试须遵循“公开、平等、竞争、择优、任人唯贤、德才兼备”的原则，采取考试与考核相结合的方式进行。 现阶段，我国医疗卫生事业发展中存在一个突出问题，就是卫生资源配置不合理，优质资源过度向城市大医院集中，基层卫生资源则严重不足，全国社区卫生服务中心和服务站仅占城镇医疗卫生机构总数的8.9％，卫生技术人员数占2.7％，因此，大力提高基层医疗服务水平，公开招聘一大批优秀医疗卫生技术人员补充基层队伍尤为迫切。 2009年3月《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务”，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻和落实科学发展观的集中体现，这一意见的全面贯彻落实必将极大促进我国医疗卫生事业完善和发展。根据最新政策，国家鼓励高校毕业生到基层医疗机构工作。从2009年起，对自愿去中西部地区乡镇卫生院工作三年以上的高校医学毕业生，由国家代偿学费和助学贷款。为进一步加强基层医疗卫生队伍建设，国家正制定并实施免费为农村定向培养全科医生和招聘执业医师计划。用三年时间，分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次、16万人次和137万人次，继续实施“万名医师支援农村卫生工程”。 目前，我国医疗卫生系统人才引进的考试制度还不完善，各地区的考试科目也存在某种程度的差异，因此，进一步规范和推进医疗卫生系统公开招聘考试工作必将任重而道远。本套丛书是各级医疗卫生系统公开招聘考试统一规划教材，它的顺利出版不仅为广大考生的备考提供了复习范本，同时也为医疗卫生系统任职岗前培训带来指导性帮助。本套丛书在内容编辑上适应医疗卫生事业单位招聘考试的最新变化，体现出医疗卫生系统招聘考试命题的地方特点。医疗卫生系统公开招聘考试的考查重点是检测考生从事医疗卫生工作必须具备的基本能力素质，以及测评应聘者的综合分析能力、逻辑判断推理能力、基本知识的掌握情况以及运用基本知识分析判断的基本能力等等，因此，它考查内容覆盖面广，不仅包括应知应会的综合基础知识，也包括医学基础知识和本专业知识。 本套丛书在深入分析、研究省（市）各地医疗卫生事业单位招聘考试真题的基础上，综合众多命题专家的命题实践和命题思路，创造性地将考试的理论知识点与命题实践相结合，在对知识点的系统归纳总结及预测的基础上突出展现各类新题、难题的解题方法与技巧，以提高考生的应试能力。“以最短的复习时间获得最好的成绩”是每一个考生的心愿，本套丛书将医疗卫生事业单位招考的众多命题研究专家的最新研究成果汇编成书，指引考生找到正确的备考方法，避免由于辅导教材的选择不当而误入歧途。本套丛书不仅集权威性，时效性于一身，而且具有省（市）各级医疗卫生系统招考独有的地方特色，具有极强的针对性与实用性，对考生快速提高考试成绩有极大的促进作用。 目录 第一部分 生物学及生物化学 第一篇 生物学 第一章 生命的起源与生命的物质基础 第一节 生命的起源 第二节 生命的物质基础 第二章 生命的基本单位——细胞 第一节 细胞的形态结构和功能 第二节 细胞的新陈代谢 第三节 细胞分裂、分化、衰老与凋亡 第三章 生物的遗传、变异和进化 第一节 遗传学的基本定律 第二节 生物的变异和进化- 第二篇 生物化学 第一章 生物大分子的结构和功能 第一节 氨基酸和蛋白质 第二节 核酸的结构与功能 第三节 酶 第二章 物质代谢及其调节 第一节 糖代谢 第二节 脂类代谢 第三节 氨基酸代谢 第四节 核苷酸代谢 第五节 生物氧化 第六节 物质代谢间的相互联系及调节 第三章 基因信息的传递 第一节 DNA的生物合成——复制 第二节 RNA的生物合成——转录 第三节 蛋白质的生物合成——翻译 第四节 基因表达调控与重组 第四章 器官和组织生物化学 第一节 血液生化 第二节 肝脏生化 第五章 生化专题 第一节 细胞信息传递 第二节 癌基因与生长因子 第三节 基因诊断与基因治疗 第三部分 生理学 第一章 绪论 第一节 体液与环境 第二节 机体功能活动的调节 第二章 细胞的基本功能 第一节 细胞膜的跨膜物质转运 第二节 细胞的生物电现象 第三节 肌细胞的收缩功能 第三章 血液 第一节 概述 第二节 血细胞 第三节 生理性止血 第四节 血型与输血 第四章 血液循环 第一节 心脏生理 第二节 血管生理 第三节 心血管活动的调节 第四节 冠脉循环和脑循环的特点和调节 第五章 呼吸 第一节 肺通气和肺换气一 第二节 气体在血液中的运输 第三节 呼吸运动的调节 第六章 消化和吸收 第一节 消化 第二节 大肠的功能 第三节 小肠的吸收 第七章 能量代谢与体温 第一节 能量代谢 第二节 体温 第八章 尿的生成和排出 第一节 概述 第二节 尿生成的过程 第三节 肾脏的泌尿功能调节 第九章 感觉器官 第一节 视觉器官 第二节 位听觉器官 第十章 神经系统 第一节 神经纤维 第二节 突触生理 第三节 神经系统的感觉功能 第四节 神经系统对躯体运动的调节 第五节 神经系统对内脏活动的调节 第六节 脑的高级功能和脑电图 第十一章 内分泌 第一节 激素 第二节 下丘脑与垂体 第三节 甲状腺激素和甲状旁腺激素 第四节 肾上腺素和胰岛素 第五节 性腺与生殖 第三部分 脯理学 第一章 细胞和组织的适应、损伤与修复 第一节 细胞和组织的适应 第二节 细胞和组织的损伤 第三节 修复 第二章 局部血液循环障碍 第一节 充血和淤血 第二节 血栓形成 第三节 栓塞 第四节 梗死 第三章 炎症 第一节 炎症的原因及基本病变 第二节 炎症的类型 第四章 肿瘤 第一节 概述 第二节 肿瘤的命名和分类 …… 第五章 心血管系统疾病 第六章 呼吸系统疾病 第七章 消化系统疾病 第八章 泌尿系统疾病 第九章 乳腺及生殖系统疾病 第十章 常见传染病及寄生虫病 第四部分 药理学 第一章 药物效应动力学 第二章 药物代谢动力学 第三章 胆碱受体激动药 第四章 抗胆碱受体激动药 第五章 M胆碱受体阻断药 第六章 肾上腺素受体激动药 第七章 肾上腺受体阻断药 第八章 麻醉药 第九章 镇静催眠花 第十章 抗癫痫药和抗惊厥药 第十一章 抗帕金森病药 第十二章 抗精神扮演药 第十三章 阿片类镇痛药 第十四章 解热镇痛抗炎药 第十五章 钙通道拮抗药 第十六章 抗心律失常药 第十七章 抗曙性心功能不全药 第十八章 抗心绞痛药物 第十九章 抗动脉粥样硬化药 第二十章 利尿药和脱水药 第二十一章 抗高血压药 第二十二章 作用于血液及造血器官的药物 第二十三章 组胺受体阻断药 第二十四章 作用于呼吸系统的药 第二十五章 作用于消化系统的药 第二十六章 肾上腺皮质激素类药物 第二十七章 甲状腺激素及抗甲状腺药 第二十八章 胰岛素及口服降血糖药 第二十九章 β-内酰胺类抗生素 第三十章 大环内脂类及林可霉素类抗生素 第三十一章 氨基糖苷类抗生素 第三十二章 四环素类及氯霉素类 第三十三章 人工合成的抗菌药 第三十四章 抗真菌药及抗病毒药 第三十五章 抗寄生虫药 第三十六章 抗结核病药及抗恶生肿瘤药 第五部分 人体解剖学 第一章 运动系统 第二章 消化系统 第三章 呼吸系统 第四章 脉管系统 第五章 泌尿生殖系统 第六章 内分泌系统 第七章 神经系统 第八章 感觉器 第六部分 诊断学 第一章 临床常见症状 第二章 体格检查 第三章 实验室检查 第四章 器械检查 第七部分 医学伦理学 第一章 绪论 第二章 医学伦理学的基本原则和规范 第三章 医患关系的伦理道德 第四章 预防医学工作中的伦理道德 第五章 临床诊治工作中的伦理道德 第六章 护理工作中的伦理道德 第七章 特定人群诊治工作的伦理道德 第八章 医学科研工作中的伦理道德 第九章 卫生管理工作中的伦理道德 第十章 生育控制与临终关怀的伦理道德 第十一章 现代医学技术发展中的伦理问题 第十二章 医学伦理道德的评价与监督

甲状腺疾病相关的SCI杂志有哪些

中国现代医学 (不限专业，不限单位0

实用医学 （不限专业，单位要求是三甲）

现代生物医学进展 (不限专业，单位三甲以上）

中国现代普通外科进展 （单位三级以上）

以上基本可以参照看看